Astmul este cea mai frecventa boala cronica intalnita la copii cu un nivel ridicat de mortalitate in majoritatea tarilor din lume. Schimbarile majore ale mediului intern si extern au fost considerate posibile cauze ale cresterii incidentei acestei boli. In tarile dezvoltate au existat multiple schimbari ale stilului de viata cum ar fi modificarile structurale ale cladirilor caracterizate printr-o crestere a umiditatii interioare si o constanta crestere a alergenilor, modificari ale dietei si florei intestinale, o reducere a incidentei bolilor infectioase, programe de vaccinare factori care au fost individual sau in combinatii considerati cauze ale cresterii incidentei bolii.

Spre deosebire de adulti, raspunderea asupra etiologiei bolii la copii este dificil de determinat atata vreme cat nu exista relatii certe in infectiile virale, wheezing-ul la copil si astmul persistent. Astmul este cunoscut ca boala inflamatorie cu peste 100 de mediatori proinflamatori cu un spectru larg de efecte inflamatorii bronhoconstrictoare, de transvazare vasculara, hipersecretie de mucus si de stimulare a terminatiilor nervoase. Mastocitele joaca un rol-cheie in medierea raspunsului acut, in timp ce eozinofilele, macrofagele si celulele Th2 sunt implicate in inflamatia cronica. Mai nou, se considera si celulele structurale (epiteliale, musculare netede) ca o importanta sursa de mediatori proinflamatori.

Un grup mare de mediatori proinflamatori sunt implicati in astm ca mediatori lipidici, peptidici, chemokine si citokine si factori de crestere. Chemokinele joaca rol esential in recrutarea selectiva a celulelor inflamatorii in circulatie, in timp ce citokinele moduleaza inflamatia cronica. Aceasta inflamatie cronica poate determina modificari structurale la nivelul cailor aeriene ca fibroza subepiteliala, hipertrofia/hiperplazia celulelor musculare netede, angiogeneza si hiperplazia aparatului mucos.

Se remarca complexitatea mecanismelor fiziopatologice, a modificarilor structurale secundare aparute in timp, slaba capacitate de contracarare de catre mecanisme endogene (deficiente in astm) si, in consecinta, medicamentele eficiente ar fi acelea care actioneaza impotriva mai multor mecanisme fiziopatologice si la debutul procesului inflamator. Desi in astm procesul inflamator se desfasoara pe intreg arborele traheo-bronsic s-a demonstrat ca distributia celulelor inflamatorii in interiorul peretelui bronsic variaza semnificativ intre bronsiile mari si bronsiile mici (sub 2 mm in diametru).

La nivelul cailor aeriene mici, celulele inflamatorii predomina in stratul extern al peretelui bronsic, in vreme ce in caile aeriene mari infiltratul inflamator se gaseste la nivelul stratului intern al peretelui bronsic. Aceste diferente regionale in densitatea celulelor inflamatorii ar putea avea implicatii fiziopatologice in ceea ce priveste mecanismul care contribuie la limitarea fluxului de aer la cele doua niveluri ale arborelui traheobronsic.

Infiltratea eozinofilica a stratului extern al cailor aeriene mici determina constrictia prin efect de tractionare a parenchimului asupra peretelui bronsic, in timp ce infiltrarea stratului intern la nivelul cailor aeriene mari determina constrictie prin edem, ingrosarea peretelui si prin amplificarea efectului pe care il are scurtarea musculara asupra calibrului cailor aeriene. Aceasta distributie celulara diferita face ca profilul de citokine sa fie diferit in functie de marimea cailor aeriene cu implicatii in productia locala de mediatori si, probabil, in abordarea terapeutica.

Unul dintre cele mai ingrijoratoare aspecte cu privire la astm este faptul ca in ultimele decenii in multe tari a crescut raspandirea si severitatea astmului. Se stie ca astmul se caracterizeaza prin infiltrarea peretelui bronsic de catre limfocite T, eozinofile si mastocite, dar exista dovezi ca neutrofilele devin tipul predominant de celule inflamatorii in exacerbari sau in forme severe de boala. Ramane de stabilit daca neutrofilia contribuie la procesul patologic sau este numai marker al severitatii bolii, fiind un nou model de inflamatie specific bolnavilor cu forma severa si cu doze mari de corticoterapie si care este diferit fata de inflamatia care se intalneste in forme usoare si medii de astm.

Astmul este probabil nu o entitate unica, ci un complex de afectiuni ce contribuie la limitarea fluxului de aer, dar clinicienii tind sa-i trateze pe toti astmaticii la fel. In forma severa de astm corticodependent au fost identificate doua subtipuri patologice legate de prezenta sau absenta eozinofiliei cu un grad asemanator de obstructie a cailor aeriene si o crestere persistenta a neutrofilelor in ciuda dozelor mari de cortizon.

In ultimul timp se acorda o atentie speciala astmului sever pentru care ghidul GINA propune o definitie potrivit careia oricare dintre urmatoarele elemente sunt prezente inainte de instituirea tratamentului: - simptome continue, marcate de frecvente exacerbari sau frecvente crize nocturne; - deteriorarea functiei pulmonare cu FEV1 mai mic de 60% si variabilitatea FEV mai mare de 30%; - limitarea activitatii fizice zilnice ca urmare a simptomatologiei astmatice.

Pacientii cu eozinofilie au un infiltrat inflamator mai bogat (cuprinzand si limfocite T si mastocite), o membrana bazala epiteliala mai ingrosata si o incidenta crescuta a insuficientei respiratorii comparativ cu cei fara eozinofilie. Nu se cunosc care sunt citokinele specifice ce moduleaza procesul inflamator in cele doua subgrupe de pacienti cu astm sever. Este posibil ca citokinele ce induc inflamatia de tip "clasic" (cu eozinofile, limfocite T si mastocite) sa fie implicate in inflamatia din cadrul subtipului cu eozinofile, in timp ce alte citokine sa fie implicate in grupul fara eozinofile care nu au dovada inflamatiei de tip clasic. The British Thoracic Society clasifica severitatea astmului in functie de raspunsul la instituirea terapiei incorporand astfel in evaluare un element al raspunsului la tratament.

O data cu cresterea severitatii astmului, controlul se realizeaza mai putin rapid si, cu tot tratamentul corespunzator, simptomele, exacerbarile si deteriorarea functiei respiratorii raman evidente. Ca atare, includerea in definitia severitatii astmului a controlului prin terapie isi dovedeste importanta.

Dobandirea controlului aduce dupa sine complianta la tratament si controlul factorilor ce exacerbeaza astmul (sinuzita, sau refluxul gastroesofagian) si excluderea altor diagnostice. In plus, severitatea astmului poate prezenta variatii individuale in functie de tratament, de infectiile intercurente, expunerea la factori de mediu si cronicizarea bolii. Evaluarea pacientilor pe o perioada mai lunga de timp are mai multe avantaje.

Reider si colab. sustin ca trecerea in revista a caracteristicilor bolii pe perioada ultimului an poate reflecta severitatea afectiunii, in timp ce evaluarea pe perioada lunii precedente ar reflecta mai bine activitatea bolii sau posibilitatea de a o controla. Dupa instituirea terapiei, este necesar de stabilit daca astmaticul a primit o doza adecvata de corticoizi inhalatori, tratamentul subliminar conduce la continuarea simptomatologiei astfel incat pacientul va fi incadrat in grupa celor cu astm dificil. Va trebui sa ne asiguram ca tehnicile inhalatorii sunt stapanite, aderenta la tratament este buna, deoarece controlul insuficient al astmului poate avea ca rezultat complianta redusa la terapie bolnavul intra intrun cerc vicios.

Pacientii cu cele mai inalte niveluri ale compliantei au semnificativ mai putine exacerbari. Nivelurile raportate ale compliantei la tratamentul cu corticoizii inhalatori s-au dispus de la 30% la adolescenti la 55% la adulti. Un studiu a relevat ca, desi complianta medie la corticosteroizi inhalatori a fost satisfacatoare la 6070% dintre pacienti, tratamentul a fost luat conform prescriptiilor in doar 30-40% dintre cazuri (!).

Complianta redusa la terapia inhalatorie poate de asemenea sa fie pusa in relatie cu lipsa efectului imediat al acestui tratament, cu o teama exagerata de efecte nedorite sau cu factori psihosociali si o educatie insuficienta. Deoarece exacerbarile sunt impredictibile, ele sunt dificil de prevenit.

De asemenea, se pot inregistra perceptii deteriorate ale ingustarii caii respiratorii si un raspuns ventilator redus la hipoxie al pacientului conducand la o constientizare redusa a severitatii atacurilor si la aplicarea cu intarziere a terapiei corespunzatoare. Tratamentul pacientilor cu astm acut consta in: oxigenoterapie, doze agresive de bronhodilatatoare si corticosteroizi. Oxigen Astmul dificil (Brittle) este un termen utilizat pentru a descrie pacientii cu astm care au o variatie importanta si haotica a PEF in pofida dozelor inalte de corticosteroizi inhalatori.

Au fost propuse doua tipuri de astm dificil: Tipul 1 cu variabilitate persistenta si haotica a PEF in pofida terapiei medicamentoase corespunzatoare si Tipul 2 cu caderi bruste sporadice a ratei PEF pe fondul unei functii pulmonare normale sau aproape normale si a astmului bine controlat.

Cel mai adesea Tipul 1 nu raspunde la agonistii beta 2 inhalatori administrati cu nebulizatorul sau beta 2 agonisti retard. Atacurile din astmul dificil Tip 2 par a nu fi controlate sau prevenite de steroizi si frecvent nu raspund la agonisti beta 2 inhalatori. Pacientii cu Tipul 1 au probleme psihologice, iar cei cu Tipul 2 au o inalta incidenta a alergiei la alimente, care pare a fi un factor de risc pentru evolutie nefavorabila.

Oxigenul trebuie administrat tuturor pacientilor cu astm acut sever, la pacientii cu boala severa se observa frecvent hipoxie si hipercapnie care trebuie corectate urgent. Oxigenul trebuie administrat pe tuburi nazale, masca sau endotraheal pentru a mentine o saturatie de 9295%. In general, oxigenul nu supreseaza miscarile respiratorii in astmul acut desi studiile recente au sugerat ca acest lucru poate aparea.

Trebuie mentionat ca hipoxia este principala cauza de deces in astmul acut si de aceea pacientii trebuie monitorizati atent daca au necesitati crescute de oxigen. Bronhodilatatoare Bronhodilatatoarele, medicamente simptomatice, au fost folosite in tratamentul astmului inca din anii ?50. Beta 2 agonistii sunt medicamente de prima alegere pentru reducerea obstructiei bronsice in astmul acut. Ele asigura o dilatatie bronsica semnificativa, cu o ameliorare mai prompta si un raport costeficienta mai bun si cu mai putine efecte adverse decat alti agenti.

Beta 2 agonistii inhalatori s-au dovedit a fi cel putin egali si adeseori superiori tratamentului parenteral cu aceeasi agenti, asigurand o bronhodilatatie echivalenta cu mai putine efecte adverse. Aceeasi eficienta poate fi obtinuta prin folosirea nebulizatoarelor sau a MDI-ului (measured dose inhaler) de preferinta cu un spacer. MDI au cateva avantaje: medicatia prescrisa se poate administra imediat si repeta rapid (2 minute fata de 10-20 de minute pentru nebulizatoarele umede), folosirea MDI este mai ieftina, insa dificil de administrat in formele grave. Un dezavantaj il reprezinta probabil timpul suplimentar necesar pentru a arata pacientului cum sa folosesca spacer-ul.

Daca terapia cu aerosoli este folosita corespunzator, beta 2 agonistii cu forma de administrare i.v. nu sunt de obicei necesari. Deoarece exista risc crescut de aritmie la terapie parenterala, aceste medicamente trebuie administrate sub monitorizare EKG. Corticosteroizii Corticosteroizii reprezinta medicatia de prima linie in tratamentul exacerbarilor acute de astm care recunosc in primul rand o inflamatie accentuata asociata. Ei continua sa fie controversati in legatura cu doza optima, calea de administrare, frecventa administrarii, tipul de preparat folosit.

Corticoizii sunt recomandati tuturor, dar mai ales celor cu crize medii. Este neclar daca administrarea precoce in doze crescute a corticosteroizilor poate preveni internarea in spital.

Se stie ca activitatea corticosteroizilor este lenta, dar studii recente arata ca corticosteroizii inhalatori pot avea capacitatea de a modifica raspunsul comparativ cu corticosteroizii administrati oral. Administrarea orala este mai ieftina si s-a dovedit la fel de eficienta si in exacerbarile severe. Formele injectabile vor fi rezervate pacientilor incapabili sa primeasca medicatia orala din cauza varsaturilor.

Studii au aratat ca folosirea produsului oral la pacientii internati din departamentul de urgenta a redus rata recaderilor. Numeroase studii au aratat de asemenea, beneficiul corticosteroizilor inhalatori in astmul acut. Rowe si altii autori au aratat ca asocierea corticosteroizilor inhalatori cu prednison oral comparativ cu prednison oral singur administrat la pacientii externati din departamentul de urgenta a condus la scaderea ratei recaderilor. Corticoizii p.o. scurteaza spitalizarea pentru astm. Nu sunt stabilite dozele optime de corticosteroizi pentru tratamentul exacerbarilor din astm. Prednisonul, prdnisolonul si metilprednisolonul sunt folosite in doze de 1-2 mg/kg/corp o data sau de 2 ori pe zi in mod obisnuit. O doza mare de dexametazona de 1 mg/kg/corp, echivalenta cu 5 mg prednisolon s-a aratat a fi de o mare eficacitate.

Ultimele ghiduri terapeutice propun ca prima linie de tratament pentru astmul usor persistent introducerea agentilor antiinflamatori. In prezent, corticosteroizii inhalatori sunt prima linie de tratament pentru astmul persistent. Steroizii inhalatori amelioreaza simptomatologia si functia pulmonara, reduc exacerbarile si pot preveni morbiditatea si mortalitatea. Pentru pacientii la care controlul nu se obtine cu acest tratament, in loc sa crestem dozele de corticosteroizi inhalatori, este mai util sa adaugam in terapie beta 2 agonisti cu durata lunga de actiune.

Un avantaj al acestei combinatii este ca ele sunt acum disponibile intr-un singur preparat crescand complianta la tratament. Un alt avantaj al acestei combinatii este pretul mai mic decat pentru cele doua medicamente administrate separat. Aceasta combinatie nu numai ca imbunatateste simptomatologia si functia pulmonara, dar reduce totodata si riscul exacerbarilor, sugerand activitatea terapeutica complementara a celor doua tipuri de medicamente.

Reducerea treptei terapeutice este necesara pentru a identifica minimum de terapie necesar pentru controlul asupra bolii. Astmul bronsic, fiind o boala dinamica si cronica in acelasi timp, planul terapeutic trebuie sa fie flexibil adaptat fiecarui pacient in parte. Un aspect esential este monitorizarea efectului terapiei (inclusiv aprecierea functiei pulmonare si a simptomelor) si adaptarea tratamentului la variabilitatea bolii.

Corticosteroizii inhalatori reduc severitatea bolii pe termen lung. O data ce controlul asupra bolii este obtinut si mentinut cel putin 3 luni, trebuie incercata o reducere gradata a terapiei de intretinere pentru a identifica minimul terapeutic necesar pentru a mentine controlul. Acest lucru va ajuta la reducerea riscului de efecte adverse si va creste complianta pacientului pe plan terapeutic. Reducerea tratamentului ar trebui facuta prin scaderea gradata a dozei de steroid inhalator cu aproximativ 25% la fiecare 3 luni (!!) sau prin eliminarea bronhodilatatoarelor la pacientii cu doze mici de corticosteroizii inhalatori urmarind atent simptomele, semnele clinice si, pe cat posibil, functia pulmonara. Este recomandat ca pacientul sa fie reevaluat cel putin la 3 luni in faza de reducere a tratamentului. La inceputul noului mileniu ne confruntam cu un mare paradox: in ciuda faptului ca se folosesc medicamente mai bune si mai puternice, povara astmului este mai mare ca niciodata.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. D. Peroni, G. Piacentrini, A. Salbion, A. Boner. Asthma in children, Asthma F. Chung. M. Fabrri vol. 8 Monograph 25 Jan. 2003.

2. K. F. Chung, R. G. Straling, P. Chanez, P. Godard. Severe therapy resistant asthma.

3. British Thoracic Society, The British guidelines on asthma management 1995. Thorax. 1997. 52 supl. I.

4. K.F. Chung, P.M.O'Byrne. L.M. Fabrri vol. 8. Monograph 25 Jan. 2003, Pharmacological agents used to treat asthma.

5. Global initiative for Asthma 2000.

6. R. Pauwels, L. M. Fabbri, M. Romagnoli, P. I. Barnes, Suissa S., Ernest P. M. Fabrri vol. 8 Monograph 25 Jan. 2003, Long - term management of persistent asthma in adults

7. Inhaled corticosteroides: impact in asthma morbidity and mortality. I. Allergy Clin. Imunolog. 2001. Autori: Conf. Dr. D. Oraseanu, Conf. Dr. C. Ulmeanu Clinica de Pediatrie Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Grigore Alexandrescu" Bucuresti