AUTORI: DR. COMIŞEL GABRIELA*, ŞEF DE LUCRĂRI DR. MĂDĂLINA MANEA**

*Medic primar Medicina de Familie, membră a Reţelei de Dispensare Santinelă din România, membră a Centrului Naţional de Studii pentru Medicina de Familie

**Medic primar Medicina de Familie, Şef de lucrări UMF Craiova, membră a Reţelei de Dispensare Santinelă din România, membră a Centrului Naţional de Studii pentru Medicina de Familie

Introducere

Infecţia de tract urinar inferior (ITU)este boala determinată de prezenţa şi multiplicarea unor germeni patogeni la nivelul căilor urinare inferioare, de la nivelul vezicii urinare la meatul urinar şi care se traduce printr-o bacteriurie ce depăşeşte 100.000 colonii de germeni / ml de urină.

Scopul studiului nostru a fost de a urmări modul de abordare diagnostică şi terapeutică a ITU la nivelul cabinetelor de medicină de familie din România.

Material şi metodă

Studiul s-a realizat prin analiza retrospectivă a activităţii medicale a unui număr de 62 medici de familie din România. Aceşti medici au participat în proiectul “ Reţeaua de Dispensare Santinelă”, raportând lunar activitatea desfăşurată la nivelul cabinetului lor de medicină de familie prin internet la Timişoara. Datele au fost colectate cu ajutorul programului MEDFAM (special realizat pentru medicul de familie), iar apoi au fost codificate şi centralizate cu ajutorul programelor Access şi Excel. Studiul nostru a analizat infecţiile de tract urinar inferior în activitate medicală a acestor medici pe o perioadă de un an, între 01.11.2001-31.12.2002.

Analiza datelor a fost realizată cu ajutorul programelor Access si Epi –Info 6.

Rezultate

La cei 62 de medici de familie au fost înscrişi 111427 oameni pe listele de capitaţie. În perioada studiată s-au acordat 77.193 consultaţii, din care 1289 (adică 1,67% din totalul consultaţiilor) au fost diagnosticate infecţii urinare joase (cistita, uretrită). Modul de abordare a ITU la nivelul cabinetului de medicină de familie a fost următorul: în medie pacientul cu ITU a prezentat 1,4 motive la medic, medicul de familie a aplicat în medie 1,5 proceduri la diagnosticul de ITU iar pe aproape 50% din pacienţi i-a trimis la un alt specialist pentru a primi informaţii suplimentare despre boală.

Motivele de prezentare a pacienţilor cu ITU la medicul de familie au fost în număr de 231 din care cele mai frecvente au fost: disuria (13,2%), interpretare de analize (6,9%), urinare frecventă (3,7%), febra (3,4%), poliuria 3,3%), transcriere reţetă(3,3%), durere abdominală (3%).

Pentru stabilirea diagnosticului acestei afecţiuni, medicul de familie a aplicat 34 de tipuri de proceduri medicale din care cele mai frecvente au fost: examenul abdomenului (32,9%), măsurarea tensiunii arteriale (32,4%) examenul clinic complet (6,4%), interpretare rezultate de la alţi specialişti (6,4%), inspecţie (2,8%) efectuare examen sumar de urină (2,6%), ascultaţie (2,4%), planificarea următorului control medical (2,1%), examen macroscopic de urina (2,1%).

Cele mai frecvente trimiteri (din cele 51 de specialităţi cu care s-a colaborat) au fost la serviciul de microbiologie (4,9%), ecografie (4,2%), ginecologie (3,3%), oftalmologie (3,2%), urologie (2,8%), boli interne (2,4%), radiologie (2,2%).

În abordarea terapeutică a ITU, medicul de familie a folosit 39 tipuri de intervenţii terapeutice din care cele mai frecvente au fost:prescriere reţetă nouă (44,7%) sau repetare reţetă pentru boală cronică (17,4%), discutarea terapiei şi furnizare informaţii despre tratament bolnavului în 7,6 % cazuri, prescriere regim dietetic pentru boală în 5,5% cazuri, administrarea de tratamente intravenoase 3.3% cazuri, eliberare certificat medical pentru incapacitate temporară de muncă în 3,3% cazuri. Analiza modului de abordare terapeutică a fiecărei afecţiuni din cadrul infecţiilor urinare joase a pus în evidenţă următoarele corelaţii semnificativ statistic:

-în cistita acută medicul de familie prescrie reţetă medicală nouă (OR=2,52(2,03-3,13), p=0,0000) şi eliberează certificat medical  (OR=1,80(1,08-2,98), p=0,015);

-în infecţia urinară cu localizare neprecizată medicul de familie prescrie repetare reţetă medicală (OR=2,35(1,77-3,12), p=0,000), şi face informarea bolnavului despre boala sa (OR= 1,98(1,32-2,96), p=0,0004).

Concluzii

Infecţiile urinare joase sunt frecvente în practica medicală de familie şi de aceea este necesară cunoaşterea corectă a modului de abordare a acestei afecţiuni.

Simptomele de prezentare la medic a pacienţilor cu infecţii urinare joase au fost:disuria, urinare frecventă, febra, poliuria, durere abdominală.

Cele mai frecvente proceduri efectuate pentru diagnosticul de ITU au fost: examinare abdomen, măsurarea tensiunii arteriale, examen clinic complet, interpretare rezultate alte teste, inspecţia, efectuare de sumar de urină, ascultaţia, planificarea consultaţie de control, examen macroscopic urină, palparea.

Specialităţile medicale cu care s-a colaborat cel mai frecvent în stabilirea diagnosticului ;i tratamentului în ITU: serviciul de microbiologie, ecografie, ginecologie, oftalmologie, urologie, boli interne, radiologie.

Caracteristic medicului de familie este tratamentul cistitei acute prin precriere de reţetă nouă şi eliberare de concediu medical, iar pentru infecţia urinară cu sediu neprecizat repetare reţetă medicală şi informarea bolnavului despre boală.

Introducere

Infecţia de tract urinar inferior (ITU) este boala determinată de prezenţa şi multiplicarea unor germeni patogeni la nivelul tractului urinar inferior, de la nivelul vezicii urinare la meatul urinar şi care se traduce printr-o bacteriurie ce depăşeşte 100.000 colonii de germeni / ml de urină.

Scopul studiului nostru a fost de a observa care este frecvenţa, modul de diagnostic, modul de abordare a infecţiilor urinare joase (ITU) la nivelul cabinetului de medicină de familie.

Datorită diferenţelor de practică medicală între medicii de familie, ne-am propus să analizăm activitatea unui număr mai mare de medici pentru a putea găsi punctele comune şi divergente în diagnosticul şi tratamentul ITU.

Material şi metodă

Studiul s-a realizat prin analiza retrospectivă a activităţii medicale a unui număr de 62 medici de familie din întreaga ţară . Criteriile de includere a acestor medici au fost:

-complianţa medicului faţă de studiu,

-medicul să aibă cunoştiinţe de folosire a calculatorului (pe care l-au primit la începutul activităţii)

-lista de pacienţi a medicului să fie peste 500, să cuprindă toate grupele de vârstă a populaţiei,

-numărul total al populaţiei asistate să reprezinte 0,5% din totalul populaţiei României, să se respecte repatiţia populaţiei în mediu rural-urban

-să fie incluşi medici din toate zonele ţării, corelat cu repartiţia populaţiei pe regiunile geografice ale ţării, repartiţia medicilor pe judeţe

După selectarea medicilor s-a realizat un program de instruire, în vederea folosirii programului de înregistrare a datelor, modul de raportare a acestora către serverul central (la Timişoara, unde se centralizau datele).

Iniţial au fost selectaţi 100 de medici de familie, din care au rămas în studiu 62 medici deoarece un număr de 38 medici nu au înregistrat sau raportat corect datele din activitatea de la nivelul cabinetului, li s-a stricat calculatorul. Vârsta medie a medicilor din studiu a fost de 40 ani, repatiţia pe sexe a fost de 45% femei şi 15% bărbaţi (similară cu repartiţia pe sexe, pe ţară a medicilor de familie). Repartiţia medicilor de familie a fost relativ uniformă pe regiunele din ţară: Bucureşti 8 medici, în centru ţării 7 medici, regiunea NE (nord est) 10 medici, regiunea NV (nord vest), regiunea sud 7 medici, regiunea SE (sus est) 5 medici, regiunea SV (sud vest) 7 medici, regiunea de vest 9 medici. Aceşti medici auraportat lunar activitatea zilnică desfăşurată la nivelul cabinetului lor de medicină de familie, prin internet, la Timişoara. Datele au fost colectate cu ajutorul programului MEDFAM (special realizat pentru medicul de familie), iar apoi au fost codificate şi centralizate cu ajutorul programelor Access şi Excel.

Totalul populaţiei asistate medical a fost de 111.427 oameni din care 47% bărbaţi şi 53% femei (cu o distribuţie similară mediei pe ţară). Repartiţia populaţiei asistate provine 60,8% din mediu urban iar 39,2% din mediu rural.

Perioada de studiu a fost de un an, de la 01 noiembrie 2001 la 01 noiembrie 2002.

Diagnosticele de infecţie urinară joasă au fost codificate cu ajutorul –Clasificării Internaţionale Pentru Asistenţă medicală primară (ICPC) având codurile U71, U72 şi au fost codificate şi cu ajutorul -Clasificării Internaţionale a Maladiilor (ICD10) având codurile N 30.0, N30.1, N34, N39.

Rezultate

Analiza infecţiilor urinare joase la nivelul cabinetului de medicină de familie a evidenţiat următoarele aspecte.

Din totalul patologiei medicale înregistrate de medicul de familie, pentru infecţia de tract urinar s-au efectuat:

-stabilierea diagnosticului de ITU în 1,67% cazuri;

-trimiterile către alţi specialişti în12,26% cazuri pentru această afecţiune,

-procedurile medicale aplicate în cabinetul de medicină de familie au fost de 4,58% pentru ITU

-tratamentele medicale au fost de 5,3% pentru ITU.

În totalul infecţii de tract urinar de 1289 cazuri au fost incluse următoarele entităţi patologice: cistita acută 28,16%, cistită cronică 6,44%, uretrită 1,01%, infecţie urinară cu localizare neprecizată 64,34%.

Pacienţii cu ITU s-au prezentat la medicul de familie cu 231 motive, din care cele mai frecvente au fost: disuria, interpretarea de analize, urinarea frecventă, febra, poliurie, transcrierea de reţetă, durerea abdominală(frecvenţa este redată în tabelu Nr.1)

TABEL NR. 1: MOTIVELE DE PREZENTARE LA MEDIC ÎN ITU

Pentru pacienţii diagnosticaţi cu ITU inferior medicii de familie au realizat 34 tipuri de proceduri medicale din care cele mai frecvente sunt: examinare abdomen, măsurarea tensiunii arteriale, examen clinic complet, interpretare rezultate alte teste, inspecţia, efectuare de sumar de urină, ascultaţia, planificarea consultaţie de control, examen macroscopic urină, palparea(redate în tabelul Nr.2) :

TABEL NR. 2 PROCEDURI MEDICALE APLICATE IN ITU

În stabilirea diagnosticului de ITU medici de familie au trimis către alte 51 specialităţi medicale în vederea stabilirii diagnosticului şi a conduitei terapeutice din care cele mai frecvente specialităţi solicitate au fost: serviciul de microbiologie, ecografie, ginecologie, oftalmologie, urologie, internare, radiologie, chirurgie, boli de nutriţie şi metabolism, medicină internă, neurologie, psihiatrie (frecvenţa este redată în tabelul NR. 3)

TABEL NR. 3 TRIMITERI LA ALŢI SPECIALIŞTI ÎN ITU

În infecţia urinară joasă cele mai frecvente modalităţi de tratament la nivelul cabinetului de medicină de familie au fost (din totalul de 39 tipuri de tratamente): prescriere de reţetă nouă, repetare de reţetă pentru o boală cronică, furnizarea de informaţii pacientului despre boală pe care o are, furnizarea informaţiilor despre regimul pe care trebuie să-l respecte, administrare intravenoasă a tratamentului, eliberare de certificat medical pentru incapacitate temporară de muncă, administrare intramusculară a tratamentului, discuţie despre tratamentul ce urmează a fi efectuat, precrierea regimului igieno-dietetic, tratament homeopat.

TABEL NR. 4 TRATAMENTUL APLICAT ÎN ITU

Am realizat o  analiză mai detaliată a modului de abordare terapeutică pentru fiecare din cele patru afecţiuni incluse in diagnosticul de infecţii de tract urinar inferior. Cu ajutorul tabelelor 2X2 din programul Epi Info 6 am analizat relaţiile clinico terapeutice pentru fiecare afecţiune clinică. În tabelul NR. 5 este redată distribuţia cazurilor în funcţie de tratamentul aplicat şi afecţiune

TABEL NR. 5 TRATAMENTUL APLICAT ÎN FIECARE AFECŢIUNE CLINICĂ

Am urmărit care sunt atitudinile terapeutice comune tuturor medicilor. Analiza statistică a pus în evidenţă că:

-în cistita acută se prescrie reţetă nouă de tratament OR =2,52(2,03-3,13), p=0,000 şi se eliberează certificat medical pentru incapacitate temporară de muncă OR= 1,80(1,08-2,98), p=0,015.

-în infecţia uinară cu localizare neprecizată se repetă reţeta medicală OR=2,35(1,77-3,12), p=0,000 şi se face  informarea bolnavului legată de boală, consiliere OR=1,98(1,32-2,96), p=0,0004.

Discuţii

Datele din literatură susţin că diagnosticul de ITU necomplicat la nivelul cabinetului se stabileşte în principal pe anamneză şi examenul de urină cu ajutorul sticksurilor. Cele mai frecvente motive de prezentare ale pacientului cu ITU la medicul de familie, în lotul studiat, sunt: disuria, urinare frecventă, febra, poliurie, durerea abdominalăşi corespund cu datele din literatură.

În ceea ce priveşte procedurile medicale efectuate de medical de familie pentru stabilirea diagnosticului de ITU, se observă frecvenţa examinării medicale locale sau generale a pacientului, a examenului sumar şi macroscopicde urină, alte investigaţii de laborator. Frecvenţa mare a diagnosticului de “Infecţie urinară cu sediu neprecizat” explică folosirea acestor proceduri medicale pentru a preciza sediul infecţiei, diagnosticul diferenţial, modul de abordare terapeutică. Deşi datele de literatură subliniază uşurinţa de diagnostic a ITU cu ajutorul sticksurilor, în practică nu se constată folosirea lor. Câteva explicaţii ar fi că preţul acestei investigaţii nu este decontată de casa de asigurări şi nici medicul şi ca urmare se folosesc metode mai costisitoare pentru societate dar ieftine pentru bolnav.

Semnificativ statistic pentru medicul de familie estemodul de abordare a cistitei acute prin prescriere de reţetă nouă şi eliberare de concediu medical. În tratarea infecţiilor urinare cu sediul neprecizat semnificativ statistic este repetare de reţetă şi furnizare de informaţii despre boală. O explicaţie ar putea fi că în acest ultim grup de infecţii urinare medicul de familie include infecţiile de tract inferior recidivate care ridică problema localizării exacte a sediului infecţiei.

Concluzii

Infecţiile urinare joase sunt frecvente în practica medicală de familie şi de aceea este necesară cunoaşterea corectă a modului de abordare a acestei afecţiuni.

Simptomele de prezentare la medic a pacienţilor cu infecţii urinare joase au fost:disuria, urinare frecventă, febra, poliuria, durere abdominală.

Cele mai frecvente proceduri efectuate pentru diagnosticul de ITU au fost: examinare abdomen, măsurarea tensiunii arteriale, examen clinic complet, interpretare rezultate alte teste, inspecţia, efectuare de sumar de urină, ascultaţia, planificarea consultaţie de control, examen macroscopic urină, palparea.

Specialităţile medicale cu care s-a colaborat cel mai frecvent în stabilirea diagnosticului ;i tratamentului în ITU: serviciul de microbiologie, ecografie, ginecologie, oftalmologie, urologie, boli interne, radiologie.

Caracteristic medicului de familie este tratamentul cistitei acute prin precriere de reţetă nouă şi eliberare de concediu medical, iar pentru infecţia urinară cu sediu neprecizat repetare reţetă medicală şi informarea bolnavului despre boală.